朱兰客座教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院牙医副 主任，副教授，麻省理工学院名教授亦同 师，产科牙医分会多会 底学四组副四组长兼秘书

用药病人

雄激素 多用作围绝经期病人，患儿月末经量多，经输卵管乳腺病理核查除外恶性变后，医学上常用烷基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月末用量< 250 mg，以免男性化。该病人方案没有太多研究和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮病人肌瘤直接影响证为：副作用明显，不愿动手精的45岁以上患儿，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善医学副作用;月末经量多、严重影响贫血、因服用铁剂有不良反不应而又不愿输血，希望通过用药病人使血红蛋白水平也就是说后再动手精者;有动手精高危因素或有动手精禁忌证者;因患儿本身某些原因希望暂时或坚决不动手精者。 米非司酮病人剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月末可使肌瘤表面积加大30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对输卵管肌瘤的治果进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮病人3个月末。结果表明，病人四组患儿月末经期失血量显著降低，血色素水平提高且输卵管肌瘤表面积加大，但有输卵管乳腺增生的不良反不应(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反不应为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防显现出抗糖皮质激素的不良反不应。值得注意的是，米非司酮在之前国药品说明书上现今没有对输卵管肌瘤病人的直接影响证，故有医疗纠纷的隐患，在医学病人上不应慎重，要与患儿充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，小规模与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤加大达到病人的目的。病人输卵管肌瘤的直接影响证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月末可使瘤体加大20%～77%，多要求不应用3个月末，瘤表面积一般降低35%～65%。GnRHa不良反不应主要为潮热、阵汗等低甲状腺激素更年期副作用，一般显现出在不应用GnRHa后的4~8周，4个月末达高峰;长期不应用GnRHa还可致骨代谢的异常。所以对于GnRHa病人超过3个月末者不应加用甲状腺激素或雌孕激素联合的反向添加病人，使甲状腺激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平共约30～45 ng/L)。反向添加病人时不应注意同时补充钙剂。 其他用药病人 都有达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性甲状腺激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，不应用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度聚焦成像(HIFU) HIFU的基本上数学模型 HIFU的病人是通过聚焦方式(换能器曲面聚焦，透镜聚焦或阵列聚焦)，将成像源发出的声能量聚焦于人体四组织内某一点，形成一个声强较高的聚焦区外，经过成像波与四组织细胞一定间隔时间的相互作用，破坏聚焦区外内的四组织细胞。聚焦区外内四组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使四组织显现出凝固性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的直接影响证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用作医学并缺乏大样本远期随访结果，故目前对动手精直接影响证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU病人输卵管肌瘤直接影响证及禁忌证如下。 HIFU的直接影响证：已完成生育，但由于某些原因不愿动手精并希望保留输卵管，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤患儿。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内输卵管肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有摇晃或输卵管>产后20周;④坏死严重影响;⑤成像聚焦预定的靶区外与面部距离<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的患儿(因瘢痕可大量吸收成像波，亦同致区外域内过热甚至灼伤面部，影响HIFU聚焦效果。纵行切口瘢痕多半在HIFU的病人区外内，故不必求使用HIFU病人。低位腹部横切口可避开HIFU聚焦区外，故可使用HIFU病人)。 HIFU的相对禁忌证：①表面积较大的后壁肌瘤，易招致面部及膀胱深部周围器官的损伤;②黏膜下肌瘤，因易招致精后月末经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 病人时聚焦成像的功所部大小不应根据患儿的情况进行个体化选择，避免病人时功所部过大而再次发生四组织损伤。要求聚焦成像距神经束的距离>4 cm。为降低烫伤病人区外面部，精前要较好的备皮，精后可进行区外域内冷敷。精之前则有区外域内均匀涂抹皮睽成像极化剂，不必留悬浮。风湿热主要是因十二指肠受热水肿肇因，HIFU病人时不应尽力周遭十二指肠壁，精后不应大量饮水，抗炎活血病人，3~7 d可恢复也就是说。，精后坏死及排液是由于精之前损伤周边输卵管乳腺四组织或输卵管乳腺下肌瘤病人后坏死脱落形成创面肇因，故精之前聚焦成像不应定位恰当，必要时精后可拒绝接受；未活血病人，禁止房事至明年月末经结束。 输卵管食道栓塞(UAE) UAE的基本上指征 输卵管肌瘤栓塞精是近年发展的一种输卵管肌瘤的微创病人方法。UAE病人数学模型为肌瘤腹腔对UAE后亦同致的急性栓塞非常适合于，再次发生坏死、瘤体加大甚至变为。同时输卵管持续性因侧枝尿素成立而受影响。UAE的基本上指征为副作用性输卵管肌瘤不即可要保留生育功能。UAE病人主要简介同HIFU，要警惕也许恶变的输卵管肌瘤。其他禁忌证都有严重影响的静脉皮肤病、青光眼不全及过氧化物异常。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等医学影像核查可帮助治疗腺肌症。并且由于UAE也许招致卵巢功能肾衰竭，精前、精后不应测定基础卵泡蓝斑(FSH)及甲状腺激素水平。 UAE的精后随访 UAE成功所部共约为90%。，精后月内内月末经异常或肌瘤压迫副作用即大大降低。多半肌瘤会小规模萎缩，达峰间隔时间在精后3~6个月末，可测量的肌瘤萎缩有时会小规模1年。精后随访根据医学副作用、成像或MRI测量肌瘤大小。文献报道UAE精后3个月末、6个月末、1年、2年的副作用大大降低所部并列90%，92%，87%和100%;精后3个月末、2年的肌瘤表面积加大并列29%和86%;多数肌瘤血供变为，输卵管血运和肺部涡流无影响。 Naguib等一项输卵管肌瘤的位置与治果的回顾性研究找到，黏膜下肌瘤在3个月末和1西县表面积减小最明显，而浆膜下肌瘤的加大%最不明显。UAE病人带努肌瘤也有良好结果，一项大规模单外围链表建议书29例确诊的31枚带努肌瘤患儿，经长期随诊(之前位间隔时间33个月末)，输卵管及带努肌瘤表面积分别降低37%和33%，努直径超过降低0.3 cm(13%)，超过带努肌瘤梗死仅限于达87%，无胃癌显现出。 Ambat等将输卵管肌瘤患儿随机分四组进行UAE病人和腹腔镜下输卵管肺部也就是说动手精。6个月末随访时找到，患儿在月末经量降低，输卵管表面积及单个肌瘤表面积不足之处没有测量误差不同，但UAE四组的患儿在病人后第1天的痛楚高分远高于腹腔镜四组(P=0.0002)。 所以UAE精后因输卵管急性栓塞招致膀胱痛楚解决办法值得非议和执行。精后可即刻拒绝接受功效病人，如精后患儿自觉功效泵(PCA)，继发类解毒功效药(NSAIDs)对精后痛楚亦极其有效性。UAE精后显现出严重影响胃癌时也许即可要急诊行输卵管切除精，虽然较少再次发生，但对任何只能不愿意切除输卵管的患儿都是UAE的禁忌证。 精后产后解决办法 精后多数患儿可也就是说产后。但现阶段研究结果显示，UAE精后较肌瘤加进精后诊疗胃癌增多，尤其是早产、自然流产、输卵管异常及孕妇坏死。因此对希望生育的患儿仍要求首选肌瘤加进动手精。也也许显现出精后闭经、卵巢功能肾衰竭、精后即可切除输卵管及肌瘤复发等解决办法，目前还欠缺长期的医学数据。因此必须宽松谨慎地开展此项病人核心技精，不断总结经验。 小结 输卵管肌瘤非动手精病人有其直接影响仅限于，与动手精病人有序存在，即可牙医同道不断更新知识，为患儿给予很好的病人。